2020年8月21日上午9时左右，霞洞镇正街**路崔*良的在建民房发生一起事故，一名人员在四楼楼梯口不小心失足坠落，后经抢救无效死亡。
事故发生后，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛区委、区政府高度重视,区相关领导迅速作出指示，要求全力抢救及做好遇难者亲属安抚工作，并深刻吸取事故教训，迅速查明事故原因，强化落实安全防范措施，同时认真做好事故善后处理工作，维护社会稳定。区应急、住建等部门和霞洞镇及公安派出所等相关单位领导和工作人员迅速赶到事故现场，组织开展应急救援和善后处置等有关工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛政府批准，于2020年9月27日成立由区府办张世华同志为组长，区纪委监委、区应急局、区住建局和霞洞镇政府等单位有关领导为副组长，区公安分局、区住建局、区应急局、区总工会、区人社局、霞洞镇政府等单位相关人员为成员的茂名市电白区霞洞镇崔*良自建房“8·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员及责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。调查情况如下：
一、事故发生单位概况
（一）发生事故在建房屋情况
发生事故民房位于霞洞镇正街**路，民房业主：崔*良，男，75岁，汉族，茂名市电白县霞洞镇坡田***村*号，身份证号码：44092319451107****。
该房屋属于在原址拆旧建新，原房屋建筑结构（砖木、一层、建基面积90.88㎡、建筑面积90.88㎡），《建设用地规划许可证》（电规霞洞地字第[2019]013号，发证机关：电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛霞洞镇规划建设办；发证日期：2019年12月18日），用地单位：崔*良，用地项目名称：个人住宅，用地位置：电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛霞洞镇正街***路，用地性质：建设用地，用地面积：首层面积95.2㎡，建设规模：总面积95.2×6层＝571.2㎡。
2019年10月，崔*良将电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛霞洞镇正街即**8的房屋按投影面积计算以每平方200元的工价承包给王*亮承建（崔*良负责提供建筑用的沙、石子和钢筋，王*亮负责组织工人，铁钉、模板等辅助材料）。
（二）施工方情况
施工方没有取得建筑施工资质，由未经培训合格的农村建筑工匠组成，包工头叫王*亮（施工队组织者和负责人，负责承接工程和组织召集施工人员），男，53岁，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛霞洞镇石顶**村*号。经调查，王*亮及其组织召集的工人均没有经过建筑施工安全教育培训，不具备相应资质。
（三）施工现场情况
发生事故的在建民房占地面积约95.2㎡（框架结构），总建筑面积571.2㎡。事发位置在四楼楼梯口，距离一楼地面约11米，楼梯口边沿没有设置护栏、安全网等防坠落设施。四楼楼梯处用顶木支撑竹排，便于工人工作时在上面行走及摆放红砖、水泥浆等材料。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年10月，崔*良将电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛霞洞镇正街即***的房屋发包给王*亮。王*亮承建崔*良房屋建设工程后，组织工人颜*忠、崔*等工人到崔*良房屋建设工地施工。
2020年8月21日上午，王*亮与施工队人员在崔*良房屋建设工地施工，其中：颜*忠、崔*2人一组负责砌四楼楼梯处外墙。7时30分，正当崔*站在四楼楼梯处竹排搬运红砖时，颜*忠也走上竹排，颜*忠刚踏上竹排，支撑竹排的顶木突然折断，竹排随即下落，站在竹排上面的颜*忠失去平衡后从四楼楼梯口直接坠落到一楼地面，而站在竹排上面的崔*在竹排下落时紧急用手扒在外墙上，没有坠落。
（二）救援及现场处置情况
7时30分，颜*忠坠落后严重受伤，头部流血。崔*立即呼叫，并与赶过来的王*亮扶起颜*忠，接着用摩托车将颜*忠送去霞洞镇卫生院救治；8时许，颜*忠因伤情严重，经抢救无效死亡。
事故发生后，霞洞镇政府和区应急、住建等部门接报后也及时赶到现场，迅速组织开展事故应急处置工作，事故影响没有进一步扩大。
（三）善后处理情况
事故发生后，霞洞镇政府组织屋主崔*良及邻近房屋业主与死者家属进行协商，最终达成赔偿协议，善后事宜得到妥善解决，各方情绪稳定，未有引发影响社会稳定事件。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约47万元。
死者，颜*忠（施工队工人），男，59岁，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛霞洞镇*****人。
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
1.施工人员违章作业。颜*忠作业过程没有佩戴安全帽、安全带等个人防护用品。
2.施工现场没有安全防护或防护不当。施工现场楼梯口没有设置安全护栏、安全网等安全防护设施；脚手架、竹排搭设不符合安全要求。
（二）间接原因
1.安全管理不到位。崔*良未取得施工许可便违法动工建设，并将房屋建设工程委托没有相应资质的王*亮组织人员施工建设，没有对施工安全工作的统一协调、管理；王*亮未经安全培训合格、不具备相应资质，违法承接房屋建设工程并组织不具备相应资质人员施工建设，对现场安全管理不到位，未能及时制止施工人员违章行为。
2.安全投入不足。崔*良没有保证足够的安全投入，导致施工现场安全防护设施和个人防护用品欠缺。
3.安全培训教育不到位。施工队人员均未经安全培训合格、不具备相应建筑施工资质，安全意识淡薄。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛霞洞镇崔*良自建房“8·21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、相关单位履行安全监管职责情况
（一）霞洞镇政府。霞洞镇政府对农村自建房安全监管机制不健全，执法检查不到位，对于崔*良未取得施工许可便违法建设房屋行为没能及时发现和查处。
（二）电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛住房和城乡建设局。该局定期每季度召开全区建筑施工安全生产工作会议，部署建筑施工安全生产和农村自建房安全监管工作；在将1000（含1000）平方以下农（居）民自建房屋建筑施工许可职权事项下放到镇级后，也制定了相应管理办法，组织开展了建筑安全知识宣传教育和农村建筑工匠质量安全技能培训。基本履行其安全管理职责。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对相关责任人的责任认定和处理建议。
1.颜*忠。其未经安全培训合格从事建筑施工作业，安全意识淡薄，对存在的危险性认识不足，在施工工地没按规定佩戴个人防护用品，对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，建议免于追究。
2.王*亮。其本身未经安全培训合格、不具备相应资质，违法承接建筑施工作业并组织不具备相应资质人员建设施工，对施工现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛应急管理局依照《安全生产法》第九十二条有关规定对其作出行政处罚。
3.崔*良。其未取得施工许可便非法动工建设，并将房屋建设工程违法发包给不具备相应资质的个人，同时也未有落实建设方的施工安全职责，统一协调、管理不到位，安全投入不足，致使施工现场不符合基本的施工安全条件，对事故发生负有责任。建议由霞洞镇政府依法对崔*良违法建设行为进行查处。
（二）其他建议。
1.霞洞镇政府。霞洞镇政府对镇村自建房安全监管机制不健全，执法检查不到位，对崔*良违法建设房屋行为没能及时发现和查处。建议由区政府分管领导对霞洞镇政府分管村建办领导和村建办公室负责人进行提醒谈话。
七、事故防范和整改措施
为深刻汲取“8.21”事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强农村建筑行业安全生产管理,坚决防范和遏制类似事故再次发生，特提出如下措施和建议:
（一）完善农村自建房质量安全管理工作机制。霞洞镇政府要结合机构改革工作，进一步完善镇村自建房质量安全管理工作机制，严格镇村规划用地和建房许可的审查审批，进一步整顿、规范镇村自建房市场秩序；要加大日常巡查执法力度，及时发现并严厉查处镇村自建房领域违法违规行为。要突出落实建房业主、施工单位（施工队、工匠）安全生产主体责任，督促其做好施工现场安全保障工作，落实安全防范措施，加强施工安全组织管理和施工人员安全培训教育。
（二）深入开展农村自建房安全专项整治。区住建局要组织指导全区各镇（街道）深入开展农村自建房领域安全专项整治，制定切实可行工作方案，明确整治行动的工作责任、目标任务、重点内容和标准要求，特别是针对当前农村自建房领域存在的未经许可违法建设、安全主体责任不落实、安全防护设施欠缺、起重机械不合格和人员未经培训上岗、安全意识淡薄等突出问题和薄弱环节，认真进行自查自纠和重点执法检查，深入排查治理各类事故隐患，严厉查处打击各类非法违法、违规违章行为。
（三）强化农村建房安全宣传和警示教育。区住建局、霞洞镇政府要结合此次事故发生原因和暴露出来问题，认真分析研究，就农村自建房领域非法建设、违章作业等造成危害，深入乡村、农户，针对性地开展安全宣传和警示教育。要进一步推动建筑施工法律法规、安全知识进村入户，提高农民建房法律意识和安全意识；要将农村建筑工匠纳入相关培训计划，组织农村建筑工匠开展安全培训教育，切实提高农村建筑工匠安全意识和安全施工技能。
