2021年11月1日8时左右，位于电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛岭门镇的广东电白汉山锁业有限公司（以下简称“汉山公司”）（岭门厂区）内发生一起高空坠落事故，1名临时工人在汉山公司（岭门厂区）生产车间与储物室之间过道的楼顶天面（长约14m、宽约8m、高约5m，面积112㎡）采光窗（长1.1m、宽0.6m）浇水清洗刚修缮补漏好的楼顶，不慎从采光窗坠落地面受伤，经送电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛岭门镇卫生院抢救再转茂名市人民医院抢救无效死亡，事故造成1人死亡，直接经济损失约89万元。
事故发生后，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛委、区政府高度重视,区有关领导及时作出指示批示，要求岭门镇政府和区应急管理局、区公安分局等单位全力做好事故应急处置工作，并深刻吸取事故教训，迅速查明事故原因，分清事故责任，落实责任追究，强化安全防范措施，确保人民群众生命财产安全。岭门镇政府和区应急管理局、岭门派出所等相关单位领导和工作人员也迅速赶到事故现场，组织开展应急救援和善后处置等有关工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛人民政府批准，于2021年11月10日成立由区府办张世华同志为组长，区应急管理局、区市场监管局、岭门镇政府、区住建局、区纪委监委等单位领导为副组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局、区住建局、岭门镇政府等单位相关人员为成员的茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛岭门镇广东电白汉山锁业有限公司岭门厂“11·1”高空坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范工作措施建议。调查情况如下：
基本情况
（一）事故相关单位和人员情况
1.汉山公司。该公司成立于1993年5月14日，法定代表人：黄*明；类型：有限责任公司（法人独资）；营业期限:长期;注册资本：叁佰万元（人民币），营业执照注册地址：茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛岭门镇汉山路1号；经营范围：生产:挂锁,外装门锁、电子密码保险锁；货物进出口（国家法律、法规禁止公司经营和需取得许可证的项目除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91440904617831066L。
2．黄*明。男，汉族，70岁，身份证号码：44092319510313****，广东省茂名市电白县水东镇人民路*号。汉山公司法定代表人，负责公司全面工作。
3．邱*。男，汉族，63岁，身份证号码：44092319581120****，广东省珠海市香洲区吉大白莲路176号**栋**房。于2019年7月1日经公司董事会研究决定，任命邱*同志为汉山公司副总经理兼岭门厂区厂长，负责岭门厂区全面工作；任职文为广东电白汉山锁业有限公司文件〔总经办（2019）02号〕。该公司2020年12月31日聘任邱*为公司安全生产直接责任人，全面负责公司日常的安全生产管理工作；任聘期限为一年，自2021年1月1日至2021年12月31日；广东电白汉山锁业有限公司文件﹝（2021）第03号﹞。其于2021年6月4日参加茂名市安全生产协会举办的茂名市生产经营单位主要负责人安全培训班，经考核合格取得《生产经营单位主要负责人安全培训合格证书》（证书编号：安全证19茂宣字第F0560号）。
4．黄*蕊。男，46岁，身份证号码：44092319751125****，茂名市电白县岭门镇人。汉山公司于2020年12月31日聘任黄*蕊为公司安全员，全面负责公司的日常生产安全管理工作，任聘期限为一年，自2021年1月1日至2021年12月31日；广东电白汉山锁业有限公司文件﹝（2021）第04号﹞。其于2021年6月4日参加茂名市安全生产协会举办的茂名市生产经营单位安全管理人员安全培训班，经考核合格取得《生产经营单位安全管理人员安全培训合格证书》（证书编号：安全证19茂宣字第 G0124号）。
5．许*华。男，57岁，身份证号码：44092319640101****,茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛岭门镇人。汉山公司（岭门厂区）后勤工作人员，职责管理杂工和维修工作。
6.谢*。死者，男,汉族，58岁,身份证号：44092319630517****，广东省茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛岭门镇山河村委会尖尾**村人。谢*是汉山公司（岭门厂区）后勤部临时雇佣来公司的散工。
（二）事故现场基本情况
发生事故的场所为汉山公司（岭门厂区）生产车间与储物室之间过道的楼面（长约14m、宽约8m、高约5m、面积112㎡）采光窗（长1.1m、宽0.6m）。事发当时谢多在厂区生产车间与储物室之间过道楼顶天面浇水清洗刚修缮补漏好的楼顶，不慎从采光窗坠落地面受伤，当时头部后脑出血，经送医院抢救无效死亡。事发时楼顶天面的三个（规格基本同样）采光窗均没有任何安全防护栏、防护网等安全防护设备。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2021年11月1日8时左右，汉山公司（岭门厂区）生产车间与储物室之间过道的楼面（长约14m、宽约8m、高约5m、面积112㎡）采光窗（长1.1m、宽0.6m）处。事发当时谢*在浇水清洗刚修缮补漏好的楼顶，由东往西方向倒退浇水，倒退到第三个采光窗，不慎从没有安全防护措施的采光窗坠落地面，头部后脑出血受伤（没有戴安全帽），黎*明、谢*颜和凌*仁把他抬上厂里的货车，再送去岭门卫生院抢救，因伤势严重，在岭门卫生院包扎好头部接着就转去茂名市人民医院，在当天11点30分左右经抢救无效死亡。
（二）救援及现场处置情况
8时左右，谢*从采光窗坠落，刚好坠落在临时雇佣散工黎*明和他老婆谢*颜身边2米左右的地面，他夫妻俩一边喊救命一边抬着谢*往车间门口外边跑去，在大家一起的帮忙下把谢*抬上厂里的货车，大约5分钟就把他送去岭门卫生院抢救，因伤势严重，在岭门卫生院包扎好头部接着就转去茂名市人民医院，在当天11点30分左右抢救无效死亡。
同时在事故发生后，岭门镇政府和区应急管理局、岭门派出所等单位相继接报并及时赶到现场。
（三）善后处理情况
事故发生后，岭门镇政府牵头组织汉山公司（岭门厂区）与死者家属进行协商调解，最终达成赔偿协议，善后事宜得到妥善解决，双方情绪稳定，未有引发影响社会稳定事件。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1.防护措施缺失。汉山公司（岭门厂区）楼顶釆光窗没有设置防护栏、防护网等安全防护措施。
2.安全意识淡薄。谢*安全意识薄弱在没有安全条件下作业，且作业过程中没有按规定佩戴安全帽、安全带等个人劳动安全防护用品。
（二）间接原因
安全教育不到位。汉山公司（岭门厂区）主要负责人及安全管理人员对临时雇佣散工人员安全教育和督促不到位，临时雇佣工人安全意识薄弱、楼顶天面的采光窗没有任何安全防护栏、防护网等安全防护设备，违反安全作业规程，导致工人在作业过程中发生事故。
（三）性质认定
经事故调查组调查认定，茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛岭门镇广东电白汉山锁业有限公司岭门厂“11·1”高空坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
四、相关单位及其人员履行安全职责情况
（一）汉山公司。该公司基本落实了从企业主要负责人到一线员工的企业全员安全生产责任制，成立了安全生产管理机构并配备专职安全管理人员，制定了安全生产规章制度和操作规程及事故应急救援预案，定期开展安全生产隐患排查治理、教育培训和应急救援演练，制定年度安全投入计划，建立安全投入使用台账，安全生产工作经费方面基本得到保障。该公司法定代表人黄*明基本履行了其安全生产职责。
（二）岭门镇政府。岭门镇党政领导班子能认真落实安全生产“一岗双责”，及时成立镇政府安全生产委员会及建立道路交通、烟花爆竹、消防等安全联席会议制度，每月定期召开会议听取安全生产工作汇报和研究部署辖区安全生产工作，在重要时期党政领导亲自带队开展安全检查督查。2021年以来，镇政府与各村（居）委会和镇政府有关部门签订了安全生产责任书，细化分解责任，推行网格化管理，同时组织开展了安全生产宣传教育、监管检查和专项整治，也取得一定成效。岭门镇政府基本履行了安全监管职责。
（三）汉山公司（岭门厂区）。该厂区主要负责人及安全管理人员对临时雇佣散工人员安全教育和督促不到位，临时雇佣工人安全意识淡薄，且未能及时纠正和制止临时雇佣工人违反安全作业规程行为，并未按规定督促工人高空作业时应配戴安全帽、安全带以及在釆光窗设置防护栏、防护网等安全措施。
1．邱*作为汉山公司（岭门厂区）厂长，也是该公司安全生产直接负责人，其没有完全履行对安全生产工作的检查、督促职责，对该公司（岭门厂区）安全生产管理方面存在问题未能及时发现和整改，对事故发生负有领导责任。
2．黄*蕊作为汉山公司（岭门厂区）的安全员，全面负责公司的日常生产安全管理工作，没有履行其对临时雇佣散工安全管理和监督检查的职责。
五、事故责任认定及处理建议
（一）对相关责任单位及责任人的责任认定和处理建议
1．谢*。其本人安全意识淡薄，在没有确定安全条件下作业，且作业过程中没有按规定佩戴安全帽、安全带等个人安全防护用品，是事故发生的直接原因，对事故发生负有主要责任。鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
2．汉山公司。该公司（岭门厂区）主要负责人及安全管理人员对临时雇佣散工人员安全教育和督促不到位，临时雇佣工人安全意识淡薄，且未能及时纠正和制止临时雇佣工人违反安全作业规程行为，并未按规定督促工人高空作业时应配戴安全帽、安全带以及在釆光窗设置防护栏、防护网等安全措施，对事故发生负有责任。建议由茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》（2021年第三次修正）第一百一十四条，《生产安全事故调查处理条例》等规定，对该公司作出行政处罚。
3．邱*。邱*作为汉山公司（岭门厂区）厂长，也是该公司安全生产直接负责人，其没有完全履行对安全生产工作的检查、督促职责，对该公司（岭门厂区）安全生产管理方面存在问题未能及时发现和整改，对事故发生负有领导责任。建议由茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查处理条例》等有关规定，对邱*个人作出行政处罚。
4．黄*蕊。黄*蕊作为汉山公司（岭门厂区）的安全员，全面负责公司的日常生产安全管理工作，没有履行其对临时雇佣散工安全管理和监督检查的职责，对事故发生负有责任。建议由汉山公司对其进行通报批评和按有关规定进行处理。
六、事故防范和整改措施
此次事故暴露出我区部分企业安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，特别是涉及作业现场安全生产管理混乱问题比较突出，从业人员未经安全教育培训上岗作业，违章冒险作业的现象较为严重。为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生，特提出如下工作建议：
（一）汉山公司。要深刻吸取事故教训，建立健全企业全员安全生产责任制，加强对员工安全培训教育，并以此次事故为案例对全体员工进行警示教育，要加强作业现场安全管理，督促员工严格执行安全生产规章制度和操作规程。
（二）各镇（街道）、各单位。要进一步强化安全生产红线意识，增强危机感和责任感，切实严格履行“党政同责、一岗双责”规定，加强本辖区、本行业领域的安全生产监管工作，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入排查治理事故隐患，严厉打击各类非法违法、违规违章行为，坚决防范遏制事故发生。
