2022年2月4日凌晨3时30分左右,高地街道办山海社区**村李*、林*连夫妇驾驶一艘涉渔“三无”船舶出海到澳内对出海域捕鱼。由于该船老旧，船床入水，导致该船沉没,夫妇两人落水失联,2月9日确认夫妇两人死亡，事故造成直接损失约80万元。
事故发生后，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛委书记谭剑锋同志高度重视，第一时间作出指示，要求全力搜救落水人员，尽最大努力减少渔民生命财产损失；迅速组织事故调查，查明原因，分清责任，依法依规处理。时任区委常委、常务副区长黎凯晟同志，区委常委、沙琅镇党委书记吴伟华同志等区领导带领区农业农村局、区应急管理局、高地街道党政主职领导及属地社区干部赶往澳内海渔船停泊区现场指挥搜救工作，安抚失联渔船家属情绪及做好现场渔民稳定工作。
随后，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛成立了由区政府张世华同志为组长，区应急管理局、区纪委监委、区农业农村局、市场监管局、高地街道办分管领导为副组长，区应急管理局、区总工会、区人社局、高地街道办、区公安分局、区农业农村局等部门有关同志为成员的茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛高地街道“2·4”渔船失联事件调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。
事故调查组经过调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡及损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位处理建议和事故防范整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）“三无”渔船基本情况。
发生事故渔船为“三无”渔船，船主：李*，高地街道办山海社区**村人。该“三无”渔船：船长10米，型宽2米，主机1台，功率8.8千瓦，木质结构，总重量约1吨，流刺网作业，没有捕捞许可证、国籍登记证、产权证、船检证，该船体老旧，抗风、抗浪性能比较差，平日停靠在澳内海停泊区。事故发生时，船上人员2名，李*是该涉渔“三无”船舶的船主，占该船收益100%股份，林*连是李*的妻子，两人都没有渔船作业资格证书。
（二）死亡人员基本情况。
李*，男（身份证号码:440923195906****），“三无”渔船船主，63岁，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛高地街道办山海社区**村人。
林*连，女（身份证号码：44092319660712****），“三无”渔船船主的妻子，56岁，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛高地街道办山海社区**村人。
二、事故发生经过和事故救援、善后情况
（一）事故发生经过。
2022年2月4日凌晨3时30分左右,高地街道办山海社区**村李*、林*连夫妇驾驶一艘涉渔“三无”船舶与其他渔船出海到澳内对出海域捕鱼，当天上午11时多，跟帮生产渔船回港后，渔民未见李*、林*连夫妇渔船回港，就电话联系李*，李*手机处于关机状态，李*夫妇失去联系。2月9日中午11时30分左右，失联渔民李*尸体在吴川市梅禄鉴江河出海口附近被发现，2月9日下午5时许，失联渔民林*连尸体在湛江东海岛附近海域被发现。
（二）事故救援情况。
2022年2月4日下午3时10分左右，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛海洋综合执法大队接到高地街道办报告，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛海洋综合执法大队迅速派出执法艇“中国渔政44517”到出事海域开展搜救，并组织在港停泊渔船出海搜救，通知海上作业渔船到出事区域搜救；茂名市海警局派出“中国海警21058”、“中国海警21548”到出事区域搜救；茂名市搜救中心派出“茂名海巡09506”、“茂名海巡09529”到出事海域搜救，并通过海事指挥平台向过往商船发出协助搜救请求。2月4日下午5时30分左右，参与搜寻返港的第一艘渔船带回在搜寻过程中打捞上来一只装满燃油的胶桶（后经柴油销售点业主辨认，初步认定该油桶疑似失联李*渔船油桶）。2月4日晚上9时，时任区委常委、常务副区长黎凯晟同志组织高地街道党政领导、区应急管理局、区农业农村局主职领导在区应急指挥中心召开失联渔船研判会，商讨搜寻失联渔船措施，会后，黎凯晟同志赶往茂名市海上搜救中心对接救援工作。2月5日上午9时，茂名市委常委、常务副市长朱海龙同志到电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛应急指挥中心召开专题会议，研究继续开展搜救工作方案，对搜救工作进行全面部署。2月7日，吴川海洋执法大队派出执法艇“中国渔政44519”参与搜救失联人员工作。
搜救失联渔民工作一直持续至2月9日，当日中午11时30分左右，失联渔民李*尸体在吴川市梅禄鉴江河出海口附近被发现，当日下午5时许，失联渔民林*连尸体在湛江东海岛附近海域被发现。
（三）应急处置评估。
此次事故应急处置得当，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况，本次事故应急处置及时、有效。
（四）事故善后处理情况。
事故发生后，时任区委常委、常务副区长黎凯晟同志，区委常委、沙琅镇党委书记吴伟华同志立即赶往现场指挥、协调，部署安抚、维稳等善后和事故调查工作，并迅速成立了茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛高地街道“2·4”渔船失联事件调查组，组织开展事件调查工作。遇难者家属在区农业农村局、高地街道办等部门相关人员的共同安抚下，情绪稳定。
随后，电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛委、区政府及时组织开展渔船安全生产专项整治。一是警示教育。组织召开全区渔业安全生产工作会议，通报高地街道“2·4”渔船失联情况，梳理事故暴露出的问题和薄弱环节，进行警示教育。二是排查隐患。要求全区生计船立即停产整改，排查隐患；压实属地责任，落实网格化跟踪管理；落实船东船主的主体责任，督促进行自检，做到“不安全不出海”。三是健全机制。制定海上应急救援预案和生计船管理办法，构建长效监管机制。四是强化监管。加强渔业船舶安全生产监管执法，及时消除安全隐患。
三、事故原因及事故性质
（一）直接原因。
李*、林*连夫妇自身安全意识淡薄，不按规定配备救生设备，不按规定穿戴救生衣，在个人安全防护措施不到位的情况下夜晚出海作业，导致落水失联，溺水死亡。
（二）间接原因。
渔船安全生产监管工作不够到位，其中：区农业农村局未能全面开展渔业船舶安全生产的监督管理和业务指导，落实监督和业务指导不够细致；区海洋综合执法大队日常渔业船舶监管的力度和深度不够，未能全面开展船舶安全检查、安全隐患排查工作；高地街道办对渔船安全生产工作责任落实不够到位，渔民仍存在安全生产意识淡薄现象，对“三无”渔船的管理还存在疏忽；山海社区未能全面协助高地街道办落实渔业船舶安全生产措施，包船干部网格化管理跟踪落实不够到位。
（三）事故性质。
根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》的第三条规定，经调查组认定，2022年2月4日在电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛高地街道发生的“2·4”渔船失联事件是一起一般水上生产安全事故。
四、有关单位履职情况
（一）区农业农村局。
该局落实渔船安全生产监管处置责任，制订《2021年电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛渔船安全生产和隐患排查工作方案》《电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛集中打击“三无”渔船的整治方案》《关于落实“一船一预案”工作方案》《茂名市电白集中打击海洋“三无”船舶工作方案》《茂名市电白集中打击海洋“三无”船舶工作方案》《关于打击海洋“三无”船舶的通告》《电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛渔船安全生产工作清单的通知》《电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛渔船安全生产岁末年初专项整治实施方案》等，实行渔船安全生产目标管理责任制与监督检查责任制。该局明确值班领导、值班人员责任，分片到人，落实人力、物力和各项防范措施，及时上报和反映渔船安全生产管理中出现的新情况、新问题，妥善处理各类突发事件。该局根据《茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛“建渔港、保平安”专项行动方案》，落实了依港管船，基本开展渔船“不安全、不出海”专项行动，组织实施“建渔港、保平安”专项行动，落实渔港6个100%目标；加强渔港投入、建设进度、经营管理和执法监督，切实提升“港长制”安全保障功能；加大渔港防灾减灾、消防安全等设备投入。但未能全面开展渔业船舶安全生产的监督管理和业务指导，落实监督和业务指导不够细致。
（二）区海洋综合执法大队。
该大队组织开展“三无”船舶清理专项行动，对涉渔“三无”船舶进行了调查摸底，按照“控增量、减存库”的原则，采取“海上查、港口堵”的方法，对所有生计渔船由乡镇登记管理并报区级渔业主管部门备案后作为生计渔船纳入安全监管范围。要求各镇(街道)通过网格化管理，压实船长第一责任人责任，明确落实镇(街道)、村(居)委会相关人员责任，防止和杜绝“三无”和生计渔船的事故发生。该大队联合开展海上交通安全专项整治行动，联合水东海事处进行商渔船碰撞的演练和商渔船共治“面对面”活动，加大力度开展渔业安全生产执法检查，认真抓好海上交通安全工作，要求各镇（街道）迅速开展排查，坚决消除事故隐患。该大队联合海事、海警、镇（街道）等部门加大海上作业渔船特别是水东港航道的安全执法巡查检查，主要对在阻碍航道作业的渔船进行驱赶，对违法作业渔船进行查处，保证货船安全入港畅通无阻。该大队加强值班值守，实行渔船安全指挥平台进行全天24小时值班值守监控，加强渔船动态监管，打击“三无”渔船作业行为，依法对“三无”渔船进行取缔，全年共查获涉渔“三无”船舶共5艘，已全部按程序进行拆解。但日常渔业船舶监管的力度和深度不够，未能全面开展渔业船舶安全检查、安全隐患排查、“三无”渔船监管工作。
（三）高地街道办。
该街道党政领导班子落实安全生产一岗双责，每月定期召开会议听取安全生产工作汇报和研究部署辖区安全生产工作，并印发《2021年高地街道渔船安全生产监管工作方案》《2021年高地街道渔业安全生产应急管理预案》，按计划开展执法检查，党政领导亲自带队开展安全检查督查，2021年共检查涉渔渔船447艘。2021年，街道办与各村居委会、街道有关部门和渔民签订了安全生产责任书，细化分解责任，同时组织开展了渔船安全生产宣传教育，对渔船进行了安全生产监管检查，落实渔船安全生产隐患专项整治行动。但对渔船安全生产工作责任落实不够到位，渔民仍存在安全生产意识淡薄现象，对“三无”渔船的管理还存在疏忽。
（四）高地街道山海社区。
该社区成立渔船安全生产联席会议制度，并印发《2021年山海社区渔船安全生产监管工作方案》《2021年山海社区渔业安全生产应急管理预案》，按计划开展检查。2021年，社区落实了包船网格管理共56艘涉渔船舶，其中在册23艘，生计33艘，与渔民签订了安全生产责任书，细化分解责任，同时组织开展了渔船安全生产宣传教育，对渔船进行了安全生产监管检查，落实渔船安全生产隐患专项整治行动。但未能全面协助高地街道办落实渔业船舶安全生产措施，包船干部网格化管理跟踪落实不够到位。
五、对事故责任单位、人员处理意见
（一）船主李*驾驶“三无”渔船出海捕鱼作业，安全生产意识淡薄，对本次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其法律责任。
（二）区农业农村局、高地街道办分别向电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛人民政府作出书面检讨。
（三）区海洋综合执法大队向区农业农村局作出书面检讨。
（四）建议区驻农业农村局纪检组对区海洋综合执法大队钟*涛、杨*辉及区农业农村局渔业发展股股长黄*江分别进行提醒谈话。
（五）建议高地街道纪工委对高地街道农业农村办主任许*信进行诫勉谈话。
（六）建议高地街道纪工委对山海社区书记陈*泽、包船村干部郑*姬分别进行诫勉谈话。
六、事故防范和措施建议
针对这起事故暴露的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化渔船安全监管工作，有效防范和遏制类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）吸取事故教训，加强渔业船舶安全生产检查。海洋联合执法部门要深刻吸取这次事故教训，切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，将渔业船舶安全生产作为重中之重抓实抓好。立即开展渔业船舶安全生产大检查，重点对渔业船舶安全设施设备是否齐全、船上救生设备是否到位、救生设备是否会使用、进出港是否报告、AIS是否开启以及涉渔船舶安全隐患自查自纠、安全教育、监管机制等安全防范措施落实情况进行检查，严肃查处各类违法违规行为。切实加强“三无”涉渔船舶管控，坚决杜绝涉渔船舶带病出海作业行为，避免类似事故发生。
（二）强化责任意识，落实安全生产主体责任。船主是安全生产管理第一责任人，承担渔业船舶安全生产的主体责任。船主要牢牢坚守“责任”意识，严格落实安全生产的主体责任，要进一步增强做好安全生产工作的思想自觉和行动自觉。要严格落实渔船安全隐患自查自纠、保持渔船安全设施设备完整有效、主动进行渔船进出港报告、跟帮生产等制度措施，确保不安全不出海。要积极参加渔业主管部门组织的渔业安全生产培训以及渔船安全设备实操与应急演练，切实提高自救互救、安全防护能力水平。
（三）强化属地管理，落实渔业船舶安全生产监管。各涉渔镇（街道）、村（社区）要切实承担起渔业船舶安全生产属地管理责任，按照“属地为主、党政领导、行业监管、齐抓共管”、“属地管理、分级负责”的原则，建立健全渔业船舶责任体系，层层签订责任状，将渔业船舶安全生产责任落实到部门、到岗位、到人头。建立渔船安全网格化管理体系、包船责任制，设立渔船安全管理网格员，做到人盯船、人盯人，确保不漏一船一人。做好渔船安全信息预警预报服务。尤其是要对辖区内的“三无”渔船进行全面排查登记，做好台账，对发现的问题立即督促整改消除。落实“三无”渔船属地监管责任，加强对“三无”渔船生产作业监管。
（四）强化宣传培训，提高渔民安全生产意识。农业农村局要加大渔业船舶安全生产宣传教育培训工作的力度，要深入剖析高地街道“2·4”事件发生的原因和暴露出的问题，对全区范围的涉渔船舶船东、船长、从业人员深入开展警示教育，督促其深刻吸取事故教训。要强化日常安全宣传教育，积极开展水上交通知识地“进船舶、进渔村、进渔业码头、进社区、进校园”等“六进”安全宣传教育活动。要定期组织安全生产培训，重点培训安全防护、自救互救、应急救援注意事项等知识，进一步增强从业人员安全生产责任意识和安全生产技能。
（五）强化应急管理，提高应急处置能力。各涉渔镇（街道）及各涉村（社区）、区海洋综合执法大队要加强台风、阵风、大雾多发时期渔船监管，及时通报预警信息，督促渔民落实防护措施。要严格执行24小时应急值班和领导带班制度，发现事故险情启动应急响应。在渔船应急救援管理工作中，渔船船主要第一时间报警求助，第一时间组织船员穿戴救生衣开展自救工作，服从当地人民政府和搜救机构指挥。要制定并落实《茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛海上应急救援预案》《茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛涉渔生计船舶管理暂行办法(试行）》，建立电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛海上联合救援应急机制，建立信息互通和协同救援机制，负责统筹、组织、协调、指挥搜救工作。要通过电信平台筹备给生计渔船安装卫星定位系统，加强科技支撑。
（六）强化源头治理，打击取缔船舶非法修造。进一步规范渔业安全生产管理工作，制定印发《茂名市电h365官方登录平台_bat365在线平台网站_365bet论坛涉渔生计船舶管理暂行办法(试行）》，压实镇（街道）、村（居）两级干部包片包船包人的责任和船东（船主）的责任。组织开展船舶修造厂专项整治行动，由区市场监管部门牵头，科工商务、农业农村、生态环境、交通运输、海事、公安等部门配合，从严查处“有照无证”“无照无证”修造船舶违法行为，取缔非法建造“三无”船舶的修造船厂，从源头上加强“三无”船舶管控。
